แบบฟอร์มขอบริการทดสอบตัวอย่าง / Sample Testing Service Request Form

กำลังบันทึกข้อมูล...

แบบฟอร์มขอบริการทดสอบตัวอย่าง ออนไลน์

Form Request Sample Testing Service

กรุณากรอก รหัสตัวอย่าง ที่ได้รับจากเจ้าหน้าที่ก่อนกรอกข้อมูลอื่น
Please enter the Sample Code provided to you.

รหัสตัวอย่าง / Sample Code *

ข้อมูลตัวอย่าง / Sample Information

ชื่อตัวอย่าง (ภาษาไทย) *

Sample name (English) *

ตรา (ภาษาไทย) *

Brand (English) *

Lot no

วันที่ผลิต / MFG date *

วันหมดอายุ / EXP date *

ข้อมูลผู้ขอรับบริการ / Service Requester

ชื่อบริษัท/หน่วยงาน (ภาษาไทย) *

Company name (English) *

ที่อยู่ผู้ขอรับบริการ (ภาษาไทย) *

Obtain service Address (English) *

รหัสไปรษณีย์ / Post Code *

ข้อมูลผู้ผลิต / Manufacturer

ชื่อผู้ผลิต (ภาษาไทย) *

Manufactured by (English) *

ที่อยู่ผู้ผลิต (ภาษาไทย) *

Manufactured Address (English) *

รหัสไปรษณีย์ ผู้ผลิต / Manufacturer Post Code *

ข้อมูลติดต่อ / Contact

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี / Taxpayer ID *

โทรศัพท์ / Tel no *

โทรสาร / Fax no

E-mail หลักที่รับข้อมูลได้ *

รายละเอียดตัวอย่าง / Sample Details

รายละเอียดของตัวอย่าง (ภาษาไทย) *

Sample description (English) *

ส่วนประกอบและปริมาณของตัวอย่าง / Composition and Quantity *

น้ำหนักสุทธิ / Net weight (ภาษาไทย) * - มีปริมาณตัวอย่าง ≥ 10 กรัมหรือมิลลิลิตร
- ส่งมาจำนวน 2 ตัวอย่าง

Net weight (English) * - The sample quantity is not less than 10 grams or milliliters
- The sample includes no fewer than two subsamples

สภาพตัวอย่าง / Sample condition *

ปกติ / Normal

มีปริมาณตัวอย่าง ≥ 10 กรัมหรือมิลลิลิตร
ส่งมาจำนวน 2 ตัวอย่าง
เก็บรักษาสิ่งตัวอย่างในสภาวะที่เหมาะสม
อยู่ในบรรจุภัณฑ์ที่ปิดสนิท

ไม่ปกติ / Abnormal

มีปริมาณตัวอย่าง < 10 กรัมหรือมิลลิลิตร
ส่งมาจำนวน < 2 ตัวอย่าง
ไม่เก็บรักษาสิ่งตัวอย่างในสภาวะที่เหมาะสม
ไม่อยู่ในบรรจุภัณฑ์ที่ปิดสนิท

การเก็บรักษาตัวอย่าง / Store sample *

อุณหภูมิ / Room temp

แช่เย็น / Chilled

แช่แข็ง / Frozen

เครื่องหมายรับรองฮาลาล / Halal Certificate

Thai

อื่นๆ / Other

เลขทะเบียนฮาลาล / Registration No. halal

วัตถุประสงค์ของการส่งตัวอย่างทดสอบ / Objective *

ขอรับรองฮาลาล / Halal certification

วิจัย / Research

หมายเหตุ / Remark * กรณีขอตัวอย่างคืน ผู้ขอรับบริการต้องมารับด้วยตนเอง / For sample return request, sample must be taken back by customer only.

ต้องการตัวอย่างคืน / Request for sample return

ต้องการให้ระบุ lot / Please indicate lot no. in the report

รายการทดสอบ / Test item (กรุณาเลือกรายการที่ต้องการทดสอบ / Please select items you want to test) *

การทดสอบ / Experiment
1. Gelatin content (OH-proline)
2. Porcine DNA (Real-time PCR with SYBR Green 1)
3. Individual fatty acid content (GLC)
4. Individual fatty acid content (GC/MS)
5. Detection of contaminated mammalian gelatin (LC/MS/MS)
6. Ethyl alcohol (GLC)
7. Porcine DNA (Real-time PCR with TaqMan Probe)
8. Individual fatty acid content (GC/MS/MS)
9. Polar substances (IUPAC 2.507)
10. Halal forensic science examination (การตรวจสอบทางด้านเอกสารเพื่อหาแหล่งที่มาของสิ่งต้องห้าม เช่น non-food เช่น สารเคมี บรรจุภัณฑ์ เป็นต้น)
11. Other

การรับผลทดสอบ / Report Receiving *

มารับด้วยตนเอง / Self receiving

ส่งทางไปรษณีย์ (ลงทะเบียน) / Mail (registration)

ค่าบริการไปรษณีย์รวมอยู่ในเอกสารก่อนหน้า / Postage fees are included with previous documents

ส่งต่างประเทศ / Oversea post (at the actual cost)

รายละเอียดใบรายงานผล / Details of the report *

Thai

English

* จำเป็นต้องกรอก / Required

ห้องปฏิบัติการ ศูนย์วิทยาศาสตร์ฮาลาล จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Halal Forensic Science Laboratory

แบบฟอร์มขอบริการทดสอบตัวอย่าง ออนไลน์

ห้องปฏิบัติการ ศูนย์วิทยาศาสตร์ฮาลาล จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
Halal Forensic Science Laboratory